Aanvraag Motorrijtuigenverzekering
(personen-, bestelauto's en motoren)

Formulier MP010202/1

Tussenpersoonnummer
Klantnummer


Pakketnummer
Tijdelijk polisnummer Maatschappij
Ingangsdatum Bruto premie (excl. ass.bel. en kosten) €
Contractduur in maanden Premiebet.termijn in maanden
Afw. premievervaldatum
Incassowijze Tussenpersoon Maatschappij

Verzekeringnemer

Naam Voorletters Voorvoegsel
Straat Huisnummer Toevoeging
Plaats Postcode Land
Beroep Geb.datum Man/Vrouw
Banknr. Of Gironr.

Regelmatige bestuurder (indien afwijkend van verzekeringnemer)

Naam Voorletters Voorvoegsel
Straat Huisnummer Toevoeging
Plaats Postcode Land
Beroep Geb.datum Man/Vrouw
Geldig Nederlands rijbewijs sedert

Gewenste dekking(en)

Wa dekking Ja Nee Eigen risico bedrag €
Casco dekking Casco Beperkt casco Eigen risico bedrag €
Rechtsbijstand Ja Nee
Verhaalsbijstand Ja Nee
Ongevallen in/opzittenden verzekering Ja Nee Aantal zitplaatsen (incl. bestuurder)
Verzekerd bedrag rubriek A €
Verzekerd bedrag rubriek B €
Schade verzekering inzittenden Ja Nee Verzekerd bedrag €

Motorrijtuig beschrijving

Soort Personenauto Bestelauto Motor
Merk Model
Type
Kenteken
Meldcode
Kenteken op naam van verzekeringnemer Ja Anders, nml op naam van
Bouwjaar (mmjj)
Brandstof Benzine Diesel LPG
Kilometrage per jaar max 12000 max 20000 Onbeperkt
Gebruik Prive Zakelijk
Gewicht in kg
Cilinderinhoud (alleen motoren)
Laadvermogen (grijs kenteken)
Alarminstallatie Ja Nee Alarmklasse (certificaat meesturen aub)
Oorspronkelijke cataloguswaarde € incl. btw excl. btw
Dagwaarde €
Aanschaf waarde accessoires €
Waarde audio-visuele apparatuur €
Meer dan 60 dagen gebruik buitenland Ja Nee

Bonus/malus verklaring

Bonus/Malus- of noclaimverklaring Bijgevoegd Volgt
Aantal schadevrije jaren (conform vernoemde verklaring)

Vorige verzekeraar

Polisnummer
Maatschappij
Vervaldatum

Tweede gezinsauto

 Ja Nee

Bijzonderheden

Heeft u verder nog iets mee te delen omtrent de te verzekeren risico's, uzelf of de overige te verzekeren personen, dat voor de beoordeling van deze verzekeringsaanvraag van belang kan zijn? Ja Nee


Is verzekeringnemer/regelmatige bestuurder de afgelopen 8 jaar bij een schade, waaronder ook wordt verstaan diefstal van een voertuig, betrokken geweest? Ja Nee


Bent u, of een andere belanghebbende bij deze verzekering, in de laatste acht jaar in aanraking geweest met politie of justitie? Bijvoorbeeld omdat u, of een andere belanghebbende, werd verdacht van het plegen van een strafbaar feit (waar ook overtredingen onder vallen)? Zo ja, geef dan aan om welk strafbaar feit het ging, of het tot een rechtszaak is gekomen, wat het resultaat daarvan was en of eventuele (straf)maatregelen al zijn uitgevoerd. (U kunt deze informatie desgewenst vertrouwelijk aan de directie zenden.) Ja Nee


Is er door een maatschappij enige vorm van verzekering geweigerd of opgezegd of zijn er beperkende voorwaarden of verhoogde premies aangekondigd dan wel verplicht gesteld? Ja Nee


Slotverklaring

U bent zelf verantwoordelijk voor de juiste beantwoording van de vragen in het aanvraagformulier, ook al vult een ander het formulier voor u in. Wij moeten immers aan de hand van de gegeven antwoorden een juiste inschatting van het te verzekeren risico kunnen maken. U verklaart met de ondertekening van dit formulier dat de vragen naar beste weten, juist en overeenkomstig de waarheid zijn beantwoord en dat u hiermee de aangevraagde verzekering wilt verkrijgen. Wanneer later, na het afsluiten van de overeenkomst, blijkt dat u ιιn of meer vragen onjuist of onvolledig hebt ingevuld, kϊnnen wij de overeenkomst ongeldig verklaren, al dan niet met premierestitutie. Dit recht is vastgelegd in artikel 251 Wetboek van Koophandel. Dit betekent bijvoorbeeld dat wij aan u bij een schadeclaim een vergoeding kunnen weigeren en de overeenkomst met terugwerkende kracht kunnen ontbinden. Wanneer gebleken is dat u te kwader trouw hebt gehandeld, worden de betaalde premies niet terugbetaald.

Bij de aanvraag van een verzekering worden persoonsgegevens en eventuele nadere gegevens gevraagd. Deze worden door ons verwerkt ten behoeve van het aangaan en uitvoeren van verzekeringsovereenkomsten en het beheren van de relaties die daaruit voortvloeien. Dit is nodig ter ondersteuning van de bedrijfsvoering en de fraudebestrijding en om te kunnen voldoen aan wettelijke verplichtingen. Op dit alles is de gedragscode 'Verwerking persoonsgegevens verzekeringsbedrijf' van toepassing. In deze gedragscode worden de rechten en plichten van partijen bij de gegevensverwerking weergegeven. De volledige tekst van de gedragscode kunt u opvragen bij het Informatiecentrum van het Verbond van Verzekeraars, Postbus 93450, 2509 AL Den Haag, telefoon 070 - 3338777.

De contracttermijn is de looptijd van de verzekering. Deze termijn staat los van de premievervaldatum. U betaalt jaarlijks (of maandelijks) de premie, maar de contracttermijn kan meer jaren bestrijken. U moet zelf aangeven voor welke contracttermijn u kiest. Bedenk hierbij dat u de verzekering in principe pas kunt opzeggen aan het einde van de gekozen contracttermijn (waarbij u de opzegtermijn in acht moet nemen).


Plaats Datum Handtekening verzekeringnemer



Machtiging tot automatische incasso

Ondergetekende verzoekt de verschuldigde bedragen voor aangegeven verzekering automatisch af te schrijven van zijn/haar: Girorekening Bankrekening

Handtekening voor akkoord automatische incasso



© 2002 Branche Initiatieven BV